La Acromegalia (resumen)

La Acromegalia

La Acromegalia es producida por un incremento permanente de la secreción de hormona de crecimiento, generalmente de origen tumoral hipofisario. Se caracteriza clínicamente por un desfiguramiento somático progresivo asociada con múltiples manifestaciones sistémicas y alto riesgo de mortalidad prematura (2-4 veces mayor), además de ser una enfermedad que produce discapacidad y desfiguración. Es importante destacar que en la mayoría de pacientes esta patología se torna crónica ó de larga evolución. La principal causa de mortalidad es por enfermedad cardiovascular, alteraciones respiratorias y malignidad. Mientras que las manifestaciones óseas son la principal causa de morbilidad.

En la literatura (1,2) se describe una incidencia anual de Acromegalia de 3 a 4 casos por millón de habitantes y una prevalencia de 38 a 69 casos por millón. En estados Unidos se diagnostican cada año, más de mil nuevos casos de la enfermedad. En el Perú en el Consenso Peruano sobre Acromegalia (3) se menciona la serie de Delgado Butrón quien observó que el diagnostico es mayor en la cuarta década y que hay una mayor incidencia en zonas de altura confirmando anteriores observaciones realizadas por Guerra-García y Vásquez que encontraron predominio de prevalencia Sierra/Costa en relación 4.5/1. Estos datos cobran importancia porque en nuestro país el 34% de la población vive sobre los 2000 msnm. En nuestro hospital durante el 2008 se atendieron 196 pacientes portadores de esta patología, provenientes de Lima y provincias en nuestra red de atención.

El diagnostico es tardío habiendo pasado de 8 a 10 años antes del diagnostico, lo que produce como consecuencia mayor morbilidad por las complicaciones óseas y cardiovasculares, mayor tasa de recidivas post tratamiento quirúrgico debido al mayor tamaño tumoral lo que finalmente nos obliga a brindar un tratamiento alternativo no quirúrgico de alto costo.

causas

La Acromegalia es un síndrome clínico que resulta de la secreción excesiva de Hormona de Crecimiento (GH) que generalmente es producida por un adenoma hipofisario productor de GH (98%), donde una mutación, activa en forma permanente la sub unidad alfa estimulatoria del gen de la proteína G; esto es hallado en aproximadamente el 40% de lo adenomas somatotrofos; estas mutaciones resultan en activación constitutiva de la adenilciclasa, la cual juega un rol en la división celular y en la excesiva secreción de GH por estos adenomas. El gen transformante de tumor pituitario es también sobre expresado en la mayoría de estos adenomas, al parecer esto juega un rol en la invasividad y tamaño tumoral, desde que su expresión esta incrementada en tumores que invaden el hueso esfenoidal. 

Otras causas de Acromegalia, todas muy raras, incluyen secreción excesiva de Hormona Liberadora de Hormona de Crecimiento (GHRH) por tumores hipotalámicos, secreción ectópica de GHRH por tumores neuro endocrinos como tumores carcinoides o cáncer de pulmón a células pequeñas, y secreción ectópica de GH por tumores no endocrinos. 

En el momento del diagnostico los pacientes presentan rasgos faciales groseros, crecimiento exagerado de manos y pies e hipertrofia de tejidos blandos. Otras características pueden incluir hiperhidrosis, bocio, osteoartritis, síndrome de túnel del carpo, fatiga, anormalidades de la visión, pólipos colónicos, apnea del sueño, desordenes reproductivos, diabetes y enfermedad cardiovascular que generalmente incluye hipertrofia cardiaca, hipertensión, arritmia e insuficiencia cardiaca. Por otro lado, la masa tumoral misma puede producir compresión del nervio óptico o del quiasma, parálisis de pares craneales, cefalea, hidrocefalia, así como varios grados de insuficiencia hipofisaria (hipopituitarismo).

Las complicaciones sistémicas de la Acromegalia son extensamente descritas por numerosos investigadores evidenciando que la complicación mayor es la cardiovascular produciendo una reducción en 10 años de la expectativa de vida (1,2,3,4,5,6,7). El exceso crónico de la hormona de crecimiento induce una cardiomiopatía específica, causando hipertrofia cardiaca biventricular, que se presenta en jóvenes desde etapas muy tempranas de la enfermedad y que puede ser asintomático durante años (1,2,3,4). Asociado a la presencia de diabetes en 30% de casos. La mortalidad de los pacientes acromegálicos es 2 a 4 veces más alta que lo esperado (1,4,5,6,7,8,9).

signos y sintomas

Los síntomas y signos de Acromegalia son atribuibles al efecto del exceso de GH y del Factor de Crecimiento Similar a Insulina (IGF-1), ambos tienen efectos somáticos y metabólicos ó también por efecto de masa tumoral a nivel de la región sellar. Existe un retardo en el diagnostico de aproximadamente 10 años. Los efectos somáticos incluyen estimulación del crecimiento en muchos tejidos tales como piel, tejido conectivo, cartílago, tejido óseo, vísceras y muchos tejidos epiteliales; los efectos metabólicos incluyen retención de nitrógeno, resistencia a la insulina y lipólisis. Ver tabla 1. 

Los síntomas clásicos son: transpiración excesiva, seborrea o acné, debilidad muscular, parestesias, voz gruesa, irregularidades menstruales o disminución de la libido en varones y los signos típicos son calvicie frontal, nariz y lengua grande, prognatismo, manos y pies incrementados de volumen, etc.

La artropatía de grandes articulaciones es frecuente (2), presentándose en el 70% de pacientes, resultado del engrosamiento del tejido blando periarticular y cartílaginoso causando hinchazón de la articulación, dolor, hipomobilidad, seguido de estrechamiento de los espacios articulares, osteofitosis y osteoartritis.

EFECTOS DIRECTOS DE TUMOR Cefalea con alteración visual Hiperprolactinemia Hipopituitarismo Síndrome de Seno cavernoso	Perdida visual. Hemianopsia temporal de uno o ambos ojos.  Quadrantonopsia. Secreción tumoral mixta o lesión del tallo pituitario. Hipotiroidismo, hipogonadismo, hipocortisolismo.
EFECTOS SISTEMICOS  DEL  EXCESO  DE GH/IGF-I Cambios en piel y tejido blando	Crecimiento acral. Engrosamiento de piel, hiperplasia de tejidos blandos. Aumento de sudoración, acantosis nigricans,
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR	Hipertrofia biventricular, engrosamiento del septum interventricular, disfunción diastólica en reposo y sistólica al esfuerzo. Insuficiencia cardiaca diastólica, arritmias, HTA, disfunción endotelial.
TRANSTORNO METABOLICO	Glucosa en ayunas alterada, Intolerancia a glucosa oral, Diabetes Mellitus, Insulinoresistencia, disminución del colesterol total y aumento de triglicérido, aumento de la retención de nitrógeno.
TRANSTORNO RESPIRATORIO	Obstrucción aérea superior, macroglosia, apnea del sueño, disfunción ventilatoria.
TRANSTORNO OSEO Y ARTICULAR	Engrosamiento del cartílago articular, artropatía, osteoartritis, síndrome del túnel carpiano, osteopenia.
OTRAS COMPLICACIONES ENDOCRINAS	Bocio multinodular, tirotoxicosis, hypercalciuria, hiperparatiroidismo.